去年夏天的文章，整理對於健保支付制度改革的一點個人看法，
關於現行健保支付制度的錯誤誘因機制如何扭曲了醫療體系的健全發展以及一些改革的觀點。
因為是舊文，一些論點仍有進一步調整和論述的必要，但就是先放著分享，
也歡迎醫藥領域的朋友們多多批評指教。
自全民健保開辦以來，此一「具社會福利性質的社會保險制度」幫助了許多台灣的弱勢
家庭不至於因病而貧，然而，給付制度的諸多問題，確實也影響了台灣醫療照護體制的良性
發展。健保支付制度的問題眾多，在此僅先探討醫療項目的給付部份，並就藥價差問題提出
一個可能的解決方案。
眾所周知，在台灣藥價支出佔健保支出的三分之一，許多人認為，這是因為台灣病人和
日本病人相似，習慣就診一定要拿到藥物否則便認為沒有得到診治，而藥價差也造成了少數
醫師利用其資訊不對稱的資訊優勢增加藥物處方以獲取利益，然而，一個必須澄清的事實是
，實證研究固然顯示，台灣民眾看診次數相較於其他有全民健保國家民眾都要多，而人均藥
價卻僅略微多些，事實上，藥價支出佔健保支出三分之一的真正原因是在於診察費、手術費
用等「專業諮詢與服務費用」在現行支付制度下被嚴重低估所造成的藥價支出看似相對較多
的現象，並非台灣相較於各國有非常嚴重的「藥價差」問題。
在齊頭式的支付制度下，像是各科的診察費用均同一而各項醫療服務的相對價格也未經
實證研究支持，造成健保開辦後部分較累人的專科像是內外婦兒等浮嚴重的人力荒。社會文
化轉變使包括醫師在內的台灣民眾開始注重生活品質固然是一個因素，但如果以經濟分析，
生活品質與收入間應該有一個「無異曲線」 (indifference curve) 的關係，因此，即使
醫師追求生活品質，但絕對是可以運用健保給付制度予以影響的。在美國，聯邦政府 Medicare
和各個民營健康保險組織 HMOs 的各科各項醫療服務的相對支付價格是經過實證研究各科各
項醫療服務的包括訓練成本、醫療服務成本、醫療糾紛風險等各種影響醫療服務的成本價格因
素來設算其 RBRVS (Resource-Based Relative Value Scale ) 來決定的，並非僅根據
經驗或者齊頭式的單一價格。然而，由於大多數人是風險厭惡者（risk aversion），單單只
是用RBRVS的方式計算，就已經忽視了外科醫師承擔了較高的醫療不確定性風險，而以經濟學的
觀點來看，承擔醫療不確定性及醫療糾紛風險是生產要素中的「企業家精神」，原本就應該有
較高的獲利，也就是說，即使是採取了 RBRVS 的相對值表仍然有可能低估了高風險服務的相
對值，更何況僅僅採取經驗式支付制度和齊一式的診察等費用支付方式的台灣全民健保支付制
度。
然而，一方面健保經費有限而受限政治因素而調整保費不易，另方面，整體的專業諮詢與
服務的價格在台灣已是相對偏低，因而，一個比較可能的政策方向是，首先，必須透過實證研
究來建立本土的 RBRVS 相對值表，接著透過此一經實證研究的相對值表將各項醫療服務和各
科門診等服務區分為「優先調高給付項目」和「凍結調整給付項目」，並在二代健保的總額預
算經費估算中特別為此略為增加一些，或者在總額預算不特別為此增加的前提下，於將來的藥
價調整或部份給付項目價格調降或者經濟好轉保費收入增加之時，將增加或剩餘出來的資源挹
注優先給付科別與項目的各項醫療服務，而若有仍然不完全合於相對值表所建議的價格之處，
則保留以待將來有經費時優先增加給付，以期透過價格機制的運作來漸進解決這些人命攸關科
別的人才荒與將來可期待的因此造成的醫療品質問題。
同樣的，由於醫師在醫療市場上具有資訊不對稱的資訊優勢，加上在專業醫諮詢與服務項
目上的支付價格偏低，以及民眾對於醫師處方藥物的期待，部份醫院和醫師自然會透過開立不
見得百分百需要的藥物以賺取藥價差來彌補其目標所得的不足之處，此一現象在台灣確實是存
在的，但實證研究已顯示在台灣，其程度因醫療從業人員的良知以及健保局的諸多管制措施而
其實極為少數，然而，在資訊不對稱市場，僅透過藥價調查和藥價調整（調降）來處理藥價問
題將只會促使部份醫院與醫師傾向開立更多藥物或者替換藥價差較大藥物來補足原本較高藥物
給付價格下的藥價差額度，故而出現了第五次藥價調整後隔年總藥物價格不降反升的現象，而
由於會計和物流等問題，藥物實報實銷或健保局統一採購並不是十分容易達成的政策手段，也
容易形成侵害醫師專業的問題，過度地壓低藥價也可能造成部份重要藥物退出市場，也無助提
供誘因來使學名藥廠投入BA、BE等改善藥物品質的研究與本土藥品研發能力的發展。
既然台灣醫院與醫師利用資訊優勢謀利的狀況並不嚴重，藥價差問題真正要解決而有益於
民眾健康的重點應該在於如何使向來被認為愛吃藥的台灣民眾少吃些不是百分百必要的藥物。
筆者認為，此一問題的解決仍然要回歸醫療市場的資訊不對稱特性並尊重與利用醫師的專業。
現在的健保給付制度在醫師的各項服務採取總額預算與浮動點值，但在藥物給付上卻採取一點
一元的保障制度，等於醫師的診察等專業諮詢與服務會受到點值浮動的影響，但其開立藥物所
獲取的藥價差卻不受點值浮動的影響，自然也就有少數醫療服務提供者透過開立藥物來獲取藥
價差。因此，一個可能的解決方案是，將藥品等的給付也納入浮動點值中計算，僅保障最少一
點值0.7-0.9元以免其不敷成本（依專利期原廠藥品和專利期後各種藥品的不同而保障不同，
專利期藥品應有較高的點值保障），如此，則醫師和醫院在開立藥物處方時因為其也是浮動點
值，開太多不一定賺得多，則自然會有較低的誘因去開立不見得完全必要的藥物，而在總額預
算不變或僅略為增加的情形下，預期浮動點值即使在將藥品費用納入後仍然不可能回升到一點
一元或者一元以上的情形，實質上在將藥品費用納入浮動點值計算後，預期將造成診察和手術
等專業服務的點值略微上升，總的來說，對於醫師和醫院的經營不至於造成重大的財務困難，
反而會因為減少了一小部份藥品處方的藥品成本支付而有額外的總額經費可使診察和手術等服
務的點值進一步增加而略微增加其淨收入，也更有財務誘因在病人就診要求開立藥物時耐心地
向其進行用藥衛教，從而使病人減少一小部份不是很必要的藥品使用，而醫師與醫院則因為專
業服務的浮動點值上升與藥品成本的部份減少而從醫療專業服務本身得到較先前合理的報酬。
當然，藥價問題千頭萬緒，絕非單一的政策手段可以處理的，也需要多管齊下的政策並進，像
是專利過期後的藥物逐年改為採取按成份別給付而不再過度考慮廠牌別，像是適度地持續進行
藥價調查和藥價調整等，在此僅就點值支付制度的部份提出一個可能有助於部份地改善社會大
眾極為關切而在每次健保調漲時就會被各界渲染抨擊的所謂「藥價差」問題的政策方案。
此外，全民健保真正的目的不在於鼓勵民眾多生病多利用醫療資源，而在於促進民眾的健
康。因此，除了提供誘因促使醫療服務提供者提供更高品質的服務與更主動地進行衛教解說之
外，也應該提供各種誘因促使民眾在自我照護上有更積極的作為。例如，國健局可以透過實證
研究來製作民眾在每個年齡層時較有需要進行的各種健康檢查項目手冊，並可以主要的人口學
特性如性別和年齡等來製作，就好像各廠牌的機車會提供其在不同的里程數時應注意檢查更新
的零件的資訊，然後民眾若有依照此一手冊來進行健康自我照護如健康檢查，則可以稍微減少
其個人健保費的負擔，以財務誘因來促進民眾多注意自我健康照護，如此有助於促使民眾多多
注意身體健康，也有助於早期發現疾病與治療，減少在重大疾病末期才發現與治療的鉅額健保
支出。而在時常為民眾所批評的高診次利用部份，由於其中一大部份是老年的多重慢性患者，
則可以透過將來開辦的長期照護保險時可能會設置的專科護理師與社工師，在照顧失能個案之
餘，由健保局將其同時承辦的全民健保中的高診次個案轉介給長照保險的專科護理師與社工師
，由這些專業人員協助這些可能因為專業知識的不足而四處就醫的患者，養成固定的就醫習慣
，甚至可以為其尋覓在鄰近地區開業的家醫科或其他一般科醫師做為其醫療照護的主要服務提
供者，並在其需要專科服務時扮演提供資訊的 gate keeper 角色，同時也應為其推薦固定的
藥物綜合諮詢等服務以增進其用藥安全與健康，同時，也透過為這些高診次與慢性病患建立接
觸醫療服務的 general practitioner，而由此逐步協助民眾開始建立轉診制度的概念，以
減少不必要的醫療資源耗用並促進健康。
全民健保支付制度造成了醫療體系的諸多亂象，然而，由於醫療市場的資訊不對稱特性，
採取過度侵害專業自主的行政管制措施往往反而適得其反，而在病患方面，則應該體認病患需
要更多的專業資訊如不同性別與年齡層時應注意的健康問題與健康檢查項目，因此，在二代健
保的支付制度改革上，必須思考的是如何透過制度設計，尊重專業自主且提供民眾需要的醫療
資訊，設計制度誘因使民眾與醫療服務提供者都以有助於促進健康而非僅是使用醫療的方式來
利用全民健保的寶貴資源。
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