讓我意外地想起了這個從參與學生刊物的年代，
就已經談到爛了的議題。
但過了幾年，倒有了些增加的想法。
當然，最媚俗的答案就是，兩者都要改革，
但接下來無可迴避的問題是，改革什麼？該怎麼改革？
改革醫學生的心態就夠了？增加通識課程或倫理課程就夠了？
把醫學教育改成學士後就夠了？
全面提高各診療項目健保給付就夠了？肆意謾罵健保局就夠了？
高舉醫德大旗分配醫學生選科就夠了？增加醫院評鑑的項目就夠了？
增加醫師在職教育、執照更新的倫理、法律學分就夠了？
上述的問題都點到了重要的問題，但卻也都沒有說明完全正確的進路。
最開始就該問的問題是：為什麼需要改革？是針對什麼問題意識？
然後，接下來的問題是：改革的進路該怎麼走才能最大程度實現進步？
不吐不快，週末再來寫吧。
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這篇文章本來是2009年下半年聽聞洪蘭教授啃雞腿論醫德時的回應文章，當時諸多事務忙亂也就未及仔細完成論述書寫，現下正好有點空檔，就將它補完吧。
過去十五年，台灣醫學教育體系推動了一系列的醫學教育改革，其中包括了幾個重點，第一是醫學人文教育改革，第二是實證醫學與問題導向學習 (PBL) 課程改革，第三則是取得證照後的繼續教育改革。這一系列醫學教育改革的主要目標，基本上均在於希望提升醫師的從業倫理與專業能力，反映的是解嚴後與經濟高度發展後台灣社會權利意識的高漲連帶造成的病患自主要求增加與權利意識的急劇提升，醫師等醫療從業人員因而必須有所回應以俾提供符合病患需求的高品質醫療服務以及減少不必要的醫病衝突乃至於醫療糾紛。
任教於陽明大學的洪蘭教授於2009年下半年的演說發言基本上就是上述醫學教育改革脈絡的延伸。
從其政策目標而論，一系列醫學教育改革的目標無非在於提升新一代台灣醫師醫病倫理以及醫學專業方面的素質，希冀在就醫民眾的品質期待日益提高的情況下持續地提供符合需求的高品質醫療服務的供給。
就上開政策目標而言，醫師本身對於醫病關係與醫學倫理的認知自然是極重要的一環。然而，新一代的台灣醫師儲備人力亦即醫學生本身就是從小成長自個人權利意識高漲的台灣社會，因此，他們本身對於與個人權利意識提高的受服務病患本來就具有較老一代醫師為強的感受與回應能力。加以新一代醫學生與醫師自幼成長在總體經濟狀況相較老一代醫師更加富裕的工業化乃至於後工業化的台灣社會，他們從小的經濟生活以及伴隨的對金錢的觀念乃至於對醫療工作的觀念自然與老一代醫師不同，他們或許不會像老一代醫師對於醫療工作有那麼強烈的崇高的使命感與自我職業認知，然而，他們其實也不像在戰後匱乏年代成長的老一代醫師那麼容易過度重視金錢收入所帶來的個人生活安全感。
因此，首先，就醫學教育改革的政策目標而言，新一代醫師本來就與其成長年代的台灣社會一同成長而本來就有相對好的準備來面對病患權利意識與品質要求日益提高的當代台灣醫療市場，並不是唯有靠著醫學教育改革才能在進了醫學院之後亡羊補牢式地培養這些必要的回應醫療市場現況競爭能力。
其次，就當前醫療體系可能存在的一些醫病關係與醫療品質問題而言，與其說需要改革的問題重點在於醫學教育，毋寧說改革的重點應該放在醫療體系改革，也就是包括健保支付制度改革在內的受到政府高度管制的醫療市場的誘因體系的改革，畢竟，不同的制度性誘因會讓同一位醫師或各種專業人士採取截然不同的執業行為模式，而由於台灣醫療市場的一大部份收入來自給付制度受到政府高度管制的全民健保體系，在健保總額預算與保費基本上高度受到政治決定而難於成長的情況下，如何更有效地透過改革健保支付制度來促進台灣醫療體系與醫療市場的健全發展，就成為一個極為重要的課題了，事實上，洪蘭與部份醫界大老們近年來念茲在茲的醫學生偷懶不願意選人命關天的五大科的問題，相當程度上便與健保支付制度所造成的誘因體系導向有關；當然，其他醫療體系管制法規的問題也對於醫療品質有極大的相關性，像是幾乎淪於大拜拜的評鑑制度，由於缺乏來自病患感受等消費者方主觀反應的回饋項目以及較為欠缺像是治療結果等客觀疾病處置結果達成能力的評鑑項目，往往淪於各醫療院所之間的醫療設備與醫師等從業人員學經歷的醫武軍備競賽而與就醫民眾與政府決策當局真正高度重視的關鍵也就是醫療品質與醫病關係品質提供能力出現相當程度的悖離現象。
因此，管見以為，洪蘭教授與部份醫界大老其實搞錯了改革對象，也過度誇大了醫學教育存在的可能問題。
當然，不論如何醫學教育制度本身都有與時俱進的當代改革需求，本文也簡略摘要地稍做討論，到底，當代台灣的醫學教育需要做哪些改革，以及目前的改革方案是否已夠妥適或者需要再做進一步的調整。
首先，就近年來經常被拿來討論醫德與醫病關係問題的醫學人文教育改革而言，目前幾乎已淪為諸多相關研討會、研習營乃至於對政治或社會議題有興趣醫師與醫學生的活動場域。當然，我們不能否認醫師個人的道德素養絕對與其醫德與醫病關係有所關連，然而，我們實在不必要過度擔心做為中產階級專業人士之一的醫師會有多麼大的道德危機。我想，首先，在醫學教育中適度加入一兩堂倫理與法律課程是有必要的，提供一些人文通識教育乃至於文學獎等任何非人文學科專業領域專業人士都需要也都多少有興趣了解一點人文知識來增加個人涵養與生活情趣，絕對也是一件正面的事。但是，更重要的是增加一兩堂包含案例分析的醫病溝通課程恐怕與上述政策目標的達成更有相關性，而如果對於醫療專業與醫療體系有較認識的大三以及大四的暑假或者學期中安排一點醫院乃至於安養中心的義工必修學分，相信對於增進醫學生與未來醫師對醫療與生活的感知能力會比一堆的研討會更有幫助，對於未來醫師們未來臨床醫療工作中的人性與醫病關係的同理心理解能力培養當然也會是很好的先修班。
其次，就實證醫學 (Evidence based medicine, EBM) 與問題導向學習 (Problem
based learning, PBL) 的課程改革而言，台灣這方面的醫學教育改革主要是向加拿大的 McMaster
University 醫學院學習，敝人在接受醫學教育時也深感相關課程的學習確實有助於醫學生訓練自己發展醫學問題意識以及進行論文與教科書等專業知識的搜尋統整能力。然而，與美加等國的醫學生來源基本上是學士後醫學系因而已有紮實的大學四年專業知識論文與教科書研究搜尋與統整能力不同，台灣醫學生的來源是甫高中畢業的大一學生，因此，就台灣的醫學教育現場而言，如果能夠在包括四五年級臨床科目以及其他非臨床專業科目如免疫學和病理學等納入一部份的教學時數採取問題導向學習 (Problem based learning, PBL) 的小組教案討論課程，讓學生能夠透過討論思考與學習臨床與非臨床科目所欲教導的知識課題與問題意識並分工進行教案相關學習題目的論文與教科書資訊搜尋統整，絕對對於台灣醫師的專業素養以及進入臨床工作後的自我知識充實能力與新興臨床課題解決能力等實證醫學 (Evidence based medicine, EBM) 醫學工作能力自我充實乃至於研究開發能力會有莫大的助益，然而，考量台灣醫學生的來源除了少數後醫系外大多是大學部 (undergraduate) 的學生，至少三分之二的課程時數仍然應該保留為傳統的課堂講授為宜，才能讓台灣的醫學生對於各個臨床與非臨床科目的知識體系能夠透過課堂講授先有個基本的知識架構做為基礎，然後才能夠在問題導向學習 (Problem based learning, PBL) 的小組討論課程時進行進一步的自我知識統整與應用能力的學習與發展，而不會一頭霧水缺乏方向地進行小組討論課程與缺乏基本知識與學科研究架構地進行沒有教師領航的教科書與學術論文搜尋研讀。簡言之，有傳統的課堂講授的領航指引迷津，問題導向學習 (Problem based learning, PBL) 的小組討論課程才能事半功倍地引導醫學生更有效地學習整理醫學問題意識並進行有意識有方向感的教科書與學術論文搜尋與知識統整，並進而為未來漫漫從醫生涯必需的自我繼續教育與醫學新知和臨床新課題解決能力繼續進步做好準備，從而才能讓這些未來醫師可以長長久久地增進其醫療專業能力並提供持續進步的高品質醫療服務。
第三，就取得證照後的繼續教育改革而言，目前的醫師繼續教育積分制度過於複雜而容易淪為醫師們在臨床工作繁忙之餘還得到處簽名賺學分的形式主義。管見以為，醫師的繼續教育固然有其必要，蓋如此才能夠敦促工作繁重的醫師們必須持續地吸收醫學新知以及包括性別、倫理、法律與醫病關係等重要相關議題的最新知識，然而，過多過於複雜的學分設計恐怕會適得其反讓醫師繼續教育淪為跑攤簽名湊學分的應付活動；因而，一個比較簡便但可能更有實效的醫師繼續教育政策方案是，將醫師繼續教育學分區分為專業技術與非專業技術兩大類學分，其中，專業技術的部份包括了每年各專科醫學會乃至於各醫院舉辦的各類醫學會年會與研討會等的部份，當然，如果有醫師願意到醫學中心額外的技術學習或者接受各類研究所的學習研究，或者專業醫療雜誌的研究投稿刊登乃至於閱讀後完成測驗題等，也可以計入專業技術這大類的繼續教育學分，至於非專業技術的教育學分，其實可以責成各醫學會每年兩天左右的年會必須包含相關研討演講，以便讓醫師們不必四處奔波各類研討會湊學分卻沒空專心聽講或者聽到的議題不像醫學會年會般整理過而陷於零碎，至於總學分數，專業技術這大類其實只要每位醫師只要至少每兩年有全程出席醫學會年會相關課程就能湊足即可，而若有缺席醫學會年會時則可以另行尋找醫學專業技術相關研討會或者接受上述各類自行進修來達成，而在非專業技術這大類則總學分數應該也只要平均每兩年有出席一次醫學會年會就可湊足即可，以免造成醫師們額外的負擔與因而淪為形式主義的研討會簽名活動。
一如各個台灣社會運作良好不可或缺的社會體系，台灣的醫療體系絕對有改革的必要，然而，醫療體系的改革不能自外於醫療服務的消費者所存在的台灣社會整體變革，也不能過於單純地以為只要改革醫學院裡的醫學教育即可，而應該針對整個醫療體系方方面面的各種制度進行改革，而在醫學院裡學士班醫學教育的改革方面，各項改革措施也必須根據台灣醫學教育體制過去到現在的實況深思熟慮地進行制度設計改革。我想，光靠抱怨醫學生聽演講啃雞腿和大談外國歷史名醫史懷哲，是無法具體有效地改革台灣的醫學教育與醫療體系的，遑論提供台灣民眾更高品質的醫療服務與建構更具建設性與服務性的醫病關係與醫療體系。
本文完成於二○一四年九月十四日。
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