※本文為2010年上半年本人所撰寫之台大衛政所「健康體制設計與改革」課程期
末報告，該課程由台大衛政所－陽明衛福所藍忠孚老師開設授課。
前言
一般而言，民眾就醫有三大障礙，一是金錢成本，也就是實際上每位就醫民
眾必須從自己的可支配所得中直接支出的使用醫療資源相關的金錢成本 (out of
pocket) ；二是醫療資源可近性 (accessibility) ，也就是民眾前往醫療院所使用醫
療資源而耗費的時間成本，以及該時間無法從事原本的產業活動所連帶造成的收
入損失，三是醫療資訊不對稱所造成的資訊搜集成本。
其中，第一項的金錢成本是早年台灣地區民眾就醫時的重大考量因素，然而
，隨著全民健保的開辦，全民強制納保下完全了基本的健康風險分攤，個人財務
上的壓力不再是民眾就醫時的重要考量因素[1]，因而，在全民健保實施之後，對
於醫療資源的社會公平性及醫療品質的關注，也就轉到了醫療資源的可近性以及
醫療市場的資訊搜尋成本方面。一般認為，由於台灣地區地狹人稠、交通便利，
加上健保開辦後就醫金錢成本大幅下降，民眾往往會尋找自己認為品質較佳的醫
療院所就醫[2][3]，除了偏遠或山地離島地區外[4][5]，醫療可近性在台灣的醫療體
系中並不是一個極重要的政策議題，實證研究也顯示，醫院的關閉或者鄉鎮內是
否有醫院，在一般的台灣平地鄉鎮僅會造成門診醫療利用由醫院轉往診所，或者
造成門診和急診醫療資源利用率的些微影響，但對於住院醫療資源利用則無顯著
影響[2][3]。
然而，這樣子的看法似乎值得進一步的探討，首先，在山地離島地區的醫療
資源可近性問題仍然缺乏較佳的解決方案，其次，在一般地區，是否就真的不存
在因為醫療資源的地理可近性問題，也不無值得再思之處。本研究即針對此，一
方面試圖探討山地離島地區醫療資源可近性問題的真正根源以及可能的解決方案
，另方面也針對一般地區的醫療資源可近性問題提出新的檢討方向與可能的解決
方案。
文獻回顧
偏遠地區
山地離島地區的醫療資源可近性問題向來難以解決，不少居住在山地地區的
民眾一方面因為經濟狀況困難，另方面也因為可近性問題而時常有「有保險、沒
服務」的問題，往往並未參與全民健康保險，加以偏遠地區的人口數與人口密度
往往難以支持足以滿足山地離島對於各醫療專科的需求，偏遠地區民眾往往不願
加入全民健保，而由於人口密度與人口數的問題，醫師與牙醫師前往偏遠地區執
業的意願也相對偏低。為了解決偏遠地區的醫療需求問題，政府多年來實施了許
多的政策方案，但成效似乎利弊互見，而未能根本地解決偏遠地區的醫療服務可
近性問題。最早的公費醫學生下鄉服務，儘管試辦時，認為能夠在當地長時間駐
點服務的全職醫師相較於巡迴醫療的醫師有較佳的民眾滿意度，但明顯地，在該
試辦計畫中，由於是示範計畫而使計畫醫師有極高機會返回醫學中心任職等因素
，自然容易有鼓勵作用而品質較佳，反觀之後的公費醫學生並沒有相同的職場生
涯利益可言，本身的服務意願自然不高，加上所接受的專科訓練科別未必符合偏
遠地區的實際需求，因此，長久以來並未能夠有效地滿足偏遠地區的醫療服務需
求，這點可以見諸後來偏遠地區巡迴醫療開辦後服務量快速上升而獲得證明。
政府於是改弦更張，自2002年起陸續推動醫師人力至醫療缺乏地區服務的獎
勵計畫，其中包括：2002年7月的西醫基層總額預算的「醫療資源缺乏地區服務獎
勵專案」、2002年7月的牙醫總額預算的「鼓勵牙醫師至無牙醫鄉巡迴計畫」以及
2003年7月的中醫總額預算的「無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫」。這類獎勵計畫
基本上以獨立總額預算支出目標制方式，保障支付點值鼓勵醫師前往執業或進行
巡迴醫療，例如92年度西醫基層總額預算中另外獨立編列總預算之0.186%作為「
醫療資源缺乏地區服務獎勵專案」[6]；而牙醫於91年度總額預算中另外獨立編列
總預算之0.15%作為「鼓勵牙醫師至無牙醫鄉執業計畫」，以每月固定30萬元之優
厚薪資鼓勵牙醫師至無牙醫鄉服務，另外也獨立偏列0.30%作為「鼓勵牙醫師至無
牙醫鄉巡迴計畫」，以保障支付點值之方式鼓勵牙醫師至偏遠地區巡迴提供牙醫醫
療[7]。中醫總額預算之「無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫」亦以相似之方法鼓勵
中醫師至偏遠地區巡迴服務。
蔡文正等人的研究[8]發現，偏遠地區民眾中，雖然有六至七成的民眾對於前往
鄉鎮外就醫表示感到「方便」，但亦有約二至三成的民眾感到「不方便」，而選擇
到鄉鎮外就醫（西醫、中醫及牙醫）的原因主要包括：「習慣於該院就醫」、「鄉
鎮外醫師醫術較佳」；而單看中醫和牙醫的話，有超過四分之一的民眾表「鄉鎮沒
有醫師」是前往鄉鎮外就醫的重要因素；蔡文正等人也發現，偏遠地區民眾對於鄉
鎮內就醫狀況最不滿意的項目中，前四項依序為「醫療設備不足」、「醫師醫術」
、「就醫方便性」和「科別選擇性少」；此外，該研究也發現，偏遠地區民眾有四
成以上表示與鄉鎮內西醫師與牙醫師的熟悉度為「不熟悉」，顯示偏遠地區鄉鎮內
西醫及牙醫的醫病關係不佳而有待改善；此一研究顯示，一方面，偏遠地區民眾時
常因為對於醫療品質（醫術）的認知而選擇前往鄉鎮外就醫；另外，「就醫方便性
」僅為偏遠地區民眾就醫不滿意原因項目的第三名，但「醫療設備不足」、「醫師
醫術」、和「科別選擇性少」卻分居前一、二與四項，可見偏遠地區民眾的醫療需
求滿足程度偏低，很可能並非單純的「可近性」問題而是有著更重要的醫療資源的
「可用性」問題存在。
洪錦墩等人的研究[9]則發現，以埔里基督教醫院為南投縣仁愛鄉提供的巡迴醫
療為服務來說，其服務內容除了一般疾病的醫療外，也包括了原衛生室所提供之保
健服務，並增加原衛生室無法提供之牙科醫療、眼科醫療、夜間急診等服務，經費
由健保局支付。此研究發現，是否認知巡迴醫療提供的服務是影響原住民利用巡迴
醫療的最主要因素，而開辦初期仍然有許多原住民對於埔里基督教醫院所提供的巡
迴醫療服務的時間與內容不瞭解，可能是使認知因素影響巡迴醫療的原因。根據本
研究，我們可以發現，巡迴醫療由於並非長期駐點提供服務，必須使民眾能夠認知
服務內容與巡迴時間，並且能夠可靠地在資訊中的巡迴時間獲得預期中的服務項目
，而在偏遠地區，由於資訊傳播的速度較慢，巡迴醫療的服務時間與內容需要一定
的時期來讓民眾有所認知而前往接受服務，由此也可見，早年的試辦計畫中採取巡
迴醫療方式的台北榮總之所以服務成效較駐點者稍差，很可能是因為試辦時間過短
、各項醫療服務的巡迴時間未能固定化而讓當地民眾有所認知並視為可靠的醫療服
務提供者有關，而非巡迴醫療的服務品質與滿意度真的較駐點醫師為差，畢竟，上
述蔡文正的研究也顯示，偏遠地區民眾有六、七成會前往鄉鎮外就醫，而主要的因
素並非鄉鎮內沒有西醫師，而是希望獲得其認知中較駐點醫師擁有較佳設備等有助
醫療品質的醫療服務。
李奕慧等人研究[10]花蓮秀林鄉的門諾計畫。門諾計畫原本設定的目標是整合門
諾醫院的醫師、護士、營養師、衛教師、社工等各種醫療衛生工作人員發展山地鄉
社區醫療團隊，以求融入山地鄉並提供不只有醫療服務的全面性健康提升計畫。結
果發現，在醫療服務方面，門諾醫院的巡迴醫療確實能夠獲得山地鄉民眾的信賴，
使得秀林鄉衛生所的西醫門診服務占有率從11.7%降至9.4%，然而，在在中長期的衛
教等非醫療的健康照護計畫方面則未能有顯著的成果，門諾計畫最後濃縮至單純的
巡迴醫療服務，而原本以「全人照護」為主旨的健康促進方案則難以落實。由此可
見，一方面，偏遠地區民眾確實較為信任鄉鎮外醫院的醫師而較不信任鄉鎮內衛生
所駐點醫師的服務品質，另方面，民眾主要仍然希望獲得巡迴醫療醫院的醫療服務
，而可能這也才是巡迴醫療醫院的專長，至於其他的健康促進計畫則不論透過巡迴
醫療醫院或者衛生所駐點醫師，都難以由這些醫療專業人員在偏遠地區「順便」推
動，而必須透過一般的健康促進計畫推動方式。
一般地區
在台灣，由於地狹人稠，偏遠地區以外的一般地區由於交通方便，似乎並不存
在的醫療資源可近性問題。而自健保開辦以來，全台的醫院家數由八百多家減少至
五百多家，減少者多為地區與區域醫院，但醫學中心的家數與床數卻不斷地擴張，
並提供原本在分級醫療的制度設計中不應該由三級醫療機構提供的龐大輕症門診服
務，而利用不同層級醫療機構的差異給付，亦即提供了原本應由地區與區域醫院提
供而成本與給付較低的門診等醫療服務項目，卻獲得了醫學中心等級的較高給付，
而獲得一個經濟租。這樣子的發展似乎並未造成一般地區的醫療服務可近性的問題
，然而，這個問題實在值得進一步探究。
郭嘉惠[2]研究台南縣醫院歇業對於當地民眾醫療可近性與滿意度的影響，結果
發現，有醫院歇業地區民眾在門診、急診與住院的服務利用量都比無醫院歇業地區
民眾高，但只有門診的服務利用量達到顯著性差異，而且有醫院歇業地區民眾的醫
療服務利用較少，但未達統計學上的顯著性。此外，有醫院歇業地區民眾對於診所
的滿意度顯著地提高。此一研究顯示，醫院歇業確實可能造成民眾的醫療服務利用
減少，而其未達統計上的顯著差異，則可能主要是因為該研究未進一步地運用投保
薪資等方式區分民眾的社經地位差異，以偏遠地區的研究為例，雖然六至七成的民
眾會前往鄉鎮外就醫，但社經地位較差的民眾可能較難以前往鄉鎮外就醫而選擇忍
耐小病，同樣地，此一醫療服務利用之減少未達統計上顯著差異，很可能是因為在
醫院歇業後，經濟能力較佳而能負擔交通費用與時間成本的民眾自行前往鄉鎮外就
醫，使得經濟能力較差而難以負擔交通費用與時間成本的民眾因醫院歇業而減少醫
療利用的實際情況受到了統計上的稀釋而造成無法達成統計上顯著差異的結果。因
此，如果進一步分析，應該會發現，有醫院歇業地區的社經地位較差的民眾的醫療
服務利用之減少具有統計上的顯著差異。
吳依凡的研究[3]則顯示，醫療資源可近性和個人西醫門診、牙醫門診與急診利
用機率呈顯著的正相關，可見即使在一般地區，可近性仍然有其影響。
章殷超的研究[11]顯示，在屬於重大疾病的肝癌治療上，大部分病患仍選擇在最
近可就醫區內就醫，而選擇跨區就醫的病患大多選擇醫學中心級醫院，至於有較高
比例跨區就醫的區域，重要的特性包括：最近可就醫區內無醫學中心、醫院越少及
跨區就醫增加交通時間越少。由此可見，民眾一方面偏好尋找具有一定品質保證的
醫療院所，另方面仍然偏好距離較近而能接觸自己生活圈與親友照護探視方便的醫
療院所，然而，不可能各鄉鎮或者各縣市均設立醫學中心，民眾的這兩個需求之間
存在著一定的矛盾性，因而，政策上如何同時滿足民眾的兩種看似相互衝突的需求
，仍然是醫療體系制度規劃時重要的思考方向。
參考文獻
[1]盧瑞芬，謝啟瑞。醫療經濟學，第十四章。2000 年。
[2]郭嘉惠，陳美美。台南縣醫院歇業對當地民眾醫療可近性之影響。2005；長
榮大學醫務管理研究所碩士論文。
[3]吳依凡，蔡偉德。醫療資源可近性對個人醫療利用的影響 ――台灣地區的實
證研究。2003；國立中央大學產業經濟研究所碩士論文。
[4]莊碧真，張永源。偏遠地區居民醫療需求及醫療利用之探討──以屏東縣滿
州鄉為例。2003；高雄醫學大學公共衛生研究所碩士論文。
[5]吳育汝，王惠玄。山地鄉居民使用醫療服務之可近性與因素分析-以桃園縣復
興鄉為例。1998；長庚大學管理學研究所碩士論文。
[6]行政院衛生署費用協定委員會：西醫基層總額支付醫療費用協定。台北：衛
生署費用協定委員會，2003。
[7]行政院衛生署費用協定委員會：牙醫總額支付醫療費用協定。台北：衛生署費
用協定委員會，2002。
[8]蔡文正，龔佩珍，楊志良，李亞欣，林思甄：偏遠地區民眾就醫可近性及滿
意度調查。台灣衛誌2006；25(5)：394-404。
[9]洪錦墩、葛梅貞、李卓倫、梁亞文：影響原住民對巡迴醫療及保健服務利用之
因素探討─以仁愛鄉為例。台灣衛誌2004；23：324-33。
[10]李奕慧、尤瑞鴻、項秋梅：偏遠地區社區醫療照護計畫之評估─花蓮縣秀林
鄉之實證研究。台灣衛誌2001；20：216-27。
[11]章殷超，溫在弘，賴美淑：利用地理資訊系統探討肝癌病患就醫地理可近性
與醫院選擇間之相關性。台灣衛誌2009；28(6)：517-529。
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