生命的臨終尊嚴

這篇文章是回應江東亮老師所轉寄的十月二十一日蘋論：加護病房豈可一住15年。

原文不轉載，朋友們若有興趣可以先去找來看囉。



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首先，必須肯定江醫師的勇氣，臨床醫師做這樣子的評論，有時候難免一些不清楚狀況者的胡亂批評，像是高舉「生命權法益」的大旗，卻無視醫療現場上的諸多困難與人性醜陋，像是不斷急救已經成為植物人的父親但卻從不探視，只是為了爭取時間處理父親的企業與遺產，或者是為了父親身為退休將領的終身俸。



在人類歷史上，重症病人久病不死、長期使用醫療資源是一個很新的現象，主要的原因在於二戰結束以來現代醫療的進步。醫療的進步很大的一部份在於支持性治療的大幅改善，使得原本很快面臨死亡的重症病患有了苟延殘喘的可能，但是很不幸的是，現代醫療的進步並未在治癒性治療上有太多重大的進展，也就是說，透過支持性治療而保存生命的許多病患，由於疾病本身因為技術的限制並未就此得到妥善的治癒，因此，也就形成了餘命增加，但有品質餘命沒有什麼進步的現象。這樣子的現象造成了許多重症病人活了下來，但卻處於必須時時刻刻有專人照護，甚至時時刻刻需要醫療專業介入的狀況。由於不是每個家庭都有能力自行負擔這樣子的重擔，加上全民健保制度不周、第三方付費下引發的道德風險，這些重症病人就被擺在醫院的各種病房，甚至是加護病房裡，在尊重生命權的大原則下，成為醫療照護人員以及家屬心中永遠的痛苦來源。而實際上，在經過多年的苦撐與看盡久病無孝子、無人探視的社會冷暖之後，這些多年臥床而身體虛弱、甚至早已失去意識的病人，會因為肺炎或心律不整等原因面臨最後的死亡。



過去的時代裡，重症病人死亡的地點一般是在平常的臥室，身邊圍繞著許多深愛著他的家人，病人或許沒有機會使用藥物或心肺復甦術對自己的生命做最後一搏，卻可以在家人的愛與不捨裡，寧靜地交代後事並撫慰家人後，有尊嚴地吞下最後一口氣；但在現代醫療的情境裡，如大家所知，病人會在升壓劑、幾乎壓斷所有肋骨的心肺復甦術以及電擊下死亡，死亡前的最後時刻家人無法忍受目睹這麼恐怖的醫療處置，幾乎都待在病房外，呆若木雞地聽著醫師說明急救很可能無效但會造成巨大痛苦，建議簽署放棄急救同意書，討論後簽下同意書，然後等著領回遺體，整個過程破壞了人之為人的人格尊嚴與家庭生活中一個與往生者做最後對話的哀傷但溫馨的重要時刻。



因此，這個問題的確有討論的必要。



江醫師的文章裡包含了幾個議題，首先是系爭原因案件小英的部份，一方面牽涉到多重或重度障礙的新生兒，如果沒有醫療介入很可能在短時間內死亡，父母或醫療人員是否能夠選擇自始就不提供醫療介入，另一方面則是關於如果當初不知道醫療介入後會如此拖延時日，是否可以反悔並終止醫療介入。第二類問題是進一步推論的成人一般病人的部份，放棄急救並自始不做醫療介入的部份目前已在實行且沒有太大爭議，但在是否能夠事後終止醫療介入則有很大的爭議空間。第三類問題則是在當這樣子的病人並無迫切需要得留在加護單位，醫師可否要求移出，以及一些相關的健保規定問題。



本文將撇開現有的法律不談，畢竟，絕大多數時候是社會變遷的新需求推動法律的變遷，超前立法而推動社會變遷的情況較少。因此，在討論問題的應然面而非只討論現狀的實然面時，直接採用現行法規來討論有較大的侷限性。



在新生兒的部份，個人認為必須確定的一個原則是醫師不能主動地去加速疾病自然進展，否則將會產生諸如殺女嬰或者有小瑕疵就殺嬰的可怖情形，但一旦該疾病是需要營養供給與保暖等正常足月嬰兒均需要的基本照護以外的醫療介入否則就必然面臨死亡、且有醫學上認定為重大先天缺陷而無法治癒或矯正的狀況時，像是插管裝呼吸器或是某些先天性心臟病，家屬可以當場選擇是否要進行醫療介入，但醫師應該告知醫療介入後拖延時日的煎熬，以幫助家屬確實理解所有選項的風險，基於此，則需要額外醫療照顧但只要提供之後應有很大機會治癒的疾病像是新生兒黃疸，父母或其他法定代理人就不再具有選擇放棄的權利，至於何謂醫學上認定為重大先天缺陷而無法治癒或矯正且一旦不實施醫療介入必然會在短時期內死亡的疾病、因而父母或其他法定代理人有權利選擇自始放棄醫療介入，則應該有醫學會的共識與協議性的列表並經公民會議或議會立法的核可，以減少可能的爭議案件並保障新生兒的人權，而相關個案死亡後，也應該一定程序──像是法醫及院外醫師的會同勘驗調查──檢驗其是否真的符合可選擇放棄的條件，以免出現假造個案而達成殺嬰目的的可能性。



在小英的個案，也就是已經實施介入且一旦撤除必然死亡的案例，爭議性較大，但個人認為，由於這類個案本身極為痛苦且無法治癒，而且對於其家庭的情感痛苦也很大，遑論經濟上的壓力，因此，只要經過兩位以上院外相關專科醫師認定其確實屬於重大先天缺陷而無法治癒或矯正且一旦終止醫療介入必然會在短時期內死亡的疾病，如果病人本身有表達意思的能力，而希望放棄醫療時，應予以尊重並停止以醫療介入其疾病自然進程，而如果經醫師認定其已喪失意識並在可預見的將來沒有恢復的可能，在經過一定的等待期──像是三年或五年──只要病人的意識無法恢復，應允許父母或法定代理人為其決定是否終止以醫療介入其疾病自然進程。這部份因為若有財產問題，一般而言會希望未成年病人做為繼承人活得比其被繼承人久才能繼承，故較沒有刻意終結病人生命的生命權侵害的問題。



至於成年一般病人在插管等醫療介入後能否撤除的問題，應該與上述已經實施介入且一旦撤除必然死亡的案例的處理原則相同。但由於成人的部份可能牽涉財產轉移等複雜問題，建議能夠有一些法律方面專業的介入，以避免醫療人員陷入複雜難解的因死亡時間造成的病人親屬間的財產爭奪問題，無辜捲入法律爭議的風暴核心，詳細機制有待討論，甚至或許應該由法律對這方面的死亡與繼承問題做出規範，而不是陷醫療人員於不義。



至於最後的健保機制的大哉問，由於牽涉到的主要不是親情而是經濟問題，將更為難解，加上本人正在學習相關課題中而思考或許有欠周延，但個人認為一個方向是如果病人確實沒有醫療上的必要待在加護病房，經主治醫師的認定的六個月或一年後若家屬不同意遷出加護病房，應加重其部份負擔金額，也就是應補足普通病房與加護病房間醫療資源花費的差額，兩年後若不願遷出，應全額自費。至於能否以健保規定甚至法律規定，在家屬或法定代理人不願意的情況下，由醫師做出強行拔除呼吸管等終止醫療介入的舉動，個人認定在未來的某個歷史發展的時點上將極可能會有高度的必要，但在當下的醫療體系裡並無迫切需要且有高度的倫理爭議，應暫時不予考慮。

入秋。雜感。

時序入秋，穿起了長袖的衣服，

傍晚微涼的風息裡，想來冬日不遠。



換了新的環境，最辛苦而困難的不是學業，

竟是與日常生活的奮鬥，這一向是我最弱的一項，

經過了足以在一個人身上留下永難忘懷印記的一年半實習醫師生活，

這最弱項的問題似乎更加地難以改變了。

一個半月的日子裡，日子由恍惚逐漸有了規律。



記得，開學的前兩週，延續著實習結束後不停歇的疲勞，

卻幾乎每兩天就騎車往陽明一趟，

也許，有些懷念那些走過的日子，也許，有些不知道如何在新的居住周遭找尋熟悉感。



記得，雙十節的那個三日連假，

一邊繼續整理搬家後的一團混亂，

一邊卻開始了另一團混亂：學習如何安排日常生活的順序。

那個週日，看了五個小時的電視，倒不是因為兩個多月沒有電視看的補償心理，

只因為那個週末有幾件小事要辦，卻慌亂地不知道如何安排，只好埋在電視裡當鴕鳥了；

最後在晚上近六點時出門，出乎自己意料地，只花了兩個多小時就全部完成了，包括晚餐，

只是在行色匆匆以及慌亂裡，想來連路人都不知道這個人為何那麼緊張不看路吧。



之後的兩週在狂趕報告和趕念書進度裡渡過，

也一面開始學習，當午餐和晚餐無法簡單地在醫院一樓的員工餐廳解決時，

該怎麼有效率地處理午餐與安排晚餐，而不只是選擇不吃或是吃小七的水餃盒餐。

由於網路線終於在16日中午完成移機，雖然還有不少東西丟在房外未收拾，

但感覺上，生活總算開始步上一個常軌了，至少，有了一種穩定下來不再不確定的感覺，

一個明顯的徵兆就是，能夠接近過去般快速地讀完《羅馬尼亞史》，

而不是像剛開學時一樣，讀什麼東西都會莫名其妙覺得卡卡的，

連以前就多少接觸過的公衛史都得想上半天，卻不知怎地一時無法與自己的歷史感接線，

甚至，有點覺得自己突然失去那些歷史感的脈絡線頭，得再想一下才能找回來，

彷彿經歷過某種腦震盪般，或者，像是突然被丟到外星球，地球上的知識與經驗不再適用，

而奇怪的是，暑假時參加老師的meeting或去高雄旁聽研討會時就沒有這些困擾，

想來，問題從來就不是出在課業或研究上吧。



這週，不再覺得要自己記得而不是等人下令去買洗髮精與沐浴乳那麼困難了，

不再那麼容易忘記水果買回來之後的經濟效用在於食用而不是冰在冰箱裡讓它壞掉，

不再那麼常忘了吃飯時間而在晚餐九點去小七買塑膠盒加熱便當或爆米花充饑，

終於能夠稍微安排一下處理生活各項事情的順序，

像是幫宗倫購買物資前不用先看個五小時的電視再決定先去哪家店，

－－雖然還是先在吃晚餐時想了一下，理性地評估了一下怎麼做比較順，

像是不再因為覺得安排生活很煩而連帶地常常也無法最適當地安排課業，

像是終於想到既然好友的替代役居住地就在汀洲路上，週一至五其實可以約個晚餐，

像是，開始覺得自己有點精神上的餘力，而能夠把自己一些政策分析寫成小文章，

像是，終於能夠想起現在手上那本閒書裡的 Tiberius 和以前讀過的東西的相關性。



於是，開始覺得自己真的是活著，

雖然還是常因為這類的原因覺得有些心理上的疲勞，

但至少，開始不那麼容易覺得自己被一連串無法掌握的事情給拖著走了，

至少，不再那麼容易因為這類自己不熟悉的事情而影響課業及思想上的樂趣。



要感謝，所有在過去一個半月來不時送暖的朋友們，

讓我不至於完全被自己不熟悉的生活方式給淹沒。



或許，我終究還是適合康德式的生活，

儘管我會煮飯，但或許，由別人決定我該幾點煮、要煮什麼還是比較容易，

而我，還是像康德般過著近似時鐘的規律生活比較好。



入秋，日子終於開始像個樣子了，

希望之後能夠更上軌道，也許，從一頓酸菜白肉鍋開始？