旅行‧夏季

因為課實在很多，每天忙著在兩個校區與租屋處間往返，

晚上忙著讀書和查論文，忙著閱讀相關的和不相關的書籍，

有著充實的知識，但偶爾，會有那麼點悶悶的感覺。



今天，天氣晴，卻又沒有盛夏的逼人暑氣，

心情也不由得開朗起來，很想出去走走。



上週，終於跟所有家人討論好了夏天的旅行行程，

訂好了機票，也開始處理其他的細節了；

要配合老人家的行程總不如青年人自助旅行簡便，

但想來，也是另一種學習的收穫了。



發現，旅行是一種奇特的東西，

計劃旅行可以讓人忘卻生命中許多的東西，

傷痛的，課業的，壓力的，情緒的，似乎，

在計劃旅行的過程中，都會有種遺忘的效果，

而在晴朗的孟夏，週遭的世界彷彿不再存在，

只有一種想出去走走的衝動，以及一點淡淡的思念。



於是，下午一點半，有點恍神地聽著楊志良老師的長照規劃，

仍然斗膽向大楊老師提出了我一直最擔心的財政問題，

畢竟，政府應該保持財政平衡是我一向的信念，

而即使因為經濟危機而必須短暫採用凱因斯式政策，

也必須規範之後的重回平衡機制，

然而，卻有那麼一點點的心不在焉，

總是不時分神想到接下來要處理的行程細節。



於是，晚上，照慣例上網查看了一些研究議題的東西，

像是新型流感，像是最近醫界朋友最愛抱怨的波蘭醫學生，

像是醫療法律，像是一向覺得很有趣的國際關係與世衛，

卻發現自己有那麼點恍神，覺得這些跟自己都有了點距離，

倒不是完全沒有想法，像是還是會擔心新流感會不會重演1918，

像是還是會和老同學們一樣對波波有種不悅的情結，

像是仍然會去思考醫療不良事件處理的分析，

像是仍會有些銳利地去思考世衛等國際關係問題，

只是，卻覺得有那麼些疏離，有那麼些缺乏實存感，

就好像在翻閱古老的歷史書籍一般。



或許，這是旅行的魅力，

或許，這是夏日晴空的魔力，

然而，不論如何，重要的是，

旅行，總是讓人重新思考許多事情的方式，

讓人能夠從當下的時空抽離，而從不同的角度看待看待生命。



希望，因著諸多陰錯陽差的因素匯集而引發的紛亂心緒，

在隨著夏日的來到平復下來後，也能夠隨著又一次的旅行，

找到不一樣的視野與思維，為生命找到另一個方向，

一個辯證的合的方向，一個由最內在的鼓聲牽引著的方向。



於是，在放晴的夏日，等待著一趟旅行。

關於波蘭醫學生議題的一點看法

　　先說我的立場是反對開放的，但這篇文章並不打算討論應否

開放波蘭醫學生直接考醫師執照等相關議題。



　　關於波蘭醫學生九成以上出身醫界家庭，可能是以錢買學位

然後造成職業地位的不公平世代傳承，以及影響社會流動，此種

做法是否過於投機甚至好像給人有錢什麼都能買到的印象，或者

是波蘭本身是否開放這批國際生考當地執照或這批波蘭醫學生在

當地的考照狀況等等，相信醫學生聯合會等年輕醫師團體的討論

區多有著墨，有興趣做這方面討論者可以自行前往相關討論區。



　　關於台灣醫療照護花費對國民所得比例相較於OECD國家是偏

低的，故而醫師人口比也偏低，若經費不增加而醫師人數增加，

則由於醫療市場資訊不對稱，極可能促使醫師做出供給者誘發需

求的行為而影響醫療品質，這是健康經濟學常識，不多討論。



　　這篇文章要討論的是，為什麼有些醫院有聘用波蘭醫學生的

需求？以及如果不透過開放波蘭醫學生等方式增加醫師人數，這

些需求如何在維持高品質醫療的前提下得到妥善處理？



　　先回答為什麼有些醫院有聘用波蘭醫學生的需求，原因看似

很簡單：住院醫師不足。但接著要深究的是，為什麼會有住院醫

師不足的問題？為什麼過去很少聽說這樣子的問題？原因之一是

社會風氣轉而重視生活品質及健保制度設制漏洞，影響了醫學生

選科，然而，總體而言，台灣的醫師人口比這三十年來是上升了

，即使醫學生選科有所影響，應該還是有一定的人力才是，原因

之二是民眾就醫習慣及健保第三方付費造成的醫院大型化趨勢，

然而，以醫院家數的長年變化而言，這不至於是個大問題。要強

調的是，台灣是有些科別，尤其是傳統四大科的住院醫師不足，

但並不存在主治醫師不足的問題，以台灣醫療市場的現況而言，

有人認為部份科別的專科醫師人數已有飽和或者過剩的現象，有

些科別甚至採取不甚合理的延長住院醫師的專科訓練年限來限制

每年的新進專科醫師人數。吊詭的是，住院醫師其實就是將來的

主治醫師，如果為了解決短期的住院醫師人力問題而開放波蘭醫

學生執業，不出十年，各科別專科醫師人數飽和或過剩的問題將

快速惡化，恐怕連帶影響醫療品質及使得供給者誘發需求等問題

更為嚴重，這也是本人採取反對開放立場的主因。



　　個人認為，主要的問題是，《醫師法》第11條規定「醫師非

親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」，這個條文

的擴張解釋，使得許多臨床上的瑣碎工作非得醫師親為不可，包

括像手術時的助手，或者機械式地將主治醫師交代的檢驗項目鍵

入電腦系統，甚至是簡單的鼻胃管置放。這樣子過於嚴格的要求

其實分散了醫師照顧病人病情的心力，而對於中小型的醫院來說

，為了滿足這樣子的法規要求，自然就出現了聘用波蘭醫學生的

需求。這個部份，其實以美國為例，便有所謂外科助手的設置，

也就是類似專科護理師，但是是擔任外科手術時的助手，在簡單

的手術中也就只需要主刀主治醫師一位醫師帶著外科助手即可，

在美國許多外科助手是出身護士，尤其是男護士，而台灣其實有

部份醫院己有聘用外助，在實務上，因為中小型醫院根據比較利

益法則本來就會選擇較簡單的手術來經營，其實採取美國的外科

助手制度是合宜的，畢竟重要的步驟還是由醫師進行，而諸如拉

鈎、抬四肢等工作，外科助手的表現絕對比住院醫師好多了，畢

竟他們的訓練只要專精於幾項技術而已，自然容易做得出神入化

，本人就曾聽聞，像是手術後最外一層的縫皮，外科助手的手藝

其實比起醫師美觀多了，感染率也不會較高。若從經營成本的觀

點來看，聘用由專科護理師延伸訓練而來的外助遠比聘用住院醫

師低得多。若以麻醉科而言，美國採取一位麻醉醫師顧一間手術

室的規定，台灣則由於成本因素，一位麻醉醫師負責四間手術室

，然後每間手術室則有一位麻醉專科護理師，似乎也沒有較高的

相關醫療不良事件發生率。因此，如何參考歐美各國醫療體系的

實際運作模式，適度地放寬過於僵硬的《醫師法》第11條等相關

規定，使得醫院能夠更有效地在醫師的專業諮詢與監督下，醫師

與專科護理師等醫療輔助人員　(paramedics)　做更好的協調與

分工以提升服務品質，應該是值得考慮的方向。



　　當然，許多醫界朋友會認為增加每年的本國醫師人力培育，

加上增加健保經費會是另一個更令人滿意的選項，然而，除非是

對醫療照護採取自由市場政策的國家，否則，只要是採取社會福

利制如英國的 NHS 或者採取社會保險制如台灣的 NHI ，健康照

護經費佔國民所得的比例是一個社會集體透過法定過程做出的政

策決定，以台灣的政治生態而言，這是一個幾乎不可能的政策選

項。



　　上述是在醫師的專業諮詢與監督下，擴大專科護理師等醫療

輔助人員工作角色的問題，然而，在台灣的醫界文化裡，另一個

問題是，晚上可不可以放任專科護理師在沒有醫師值班的情況下

獨立處理住院病人的病情？因為，在台灣的醫界文化裡，五十多

歲的資深主治醫師晚上值班睡醫院好像是件令資深醫師不愉快的

事情。然而，個人認為，除非歐美國家有為數眾多而值得參考的

先例，且能證明不會影響醫療品質，否則，這方面不應該冒然放

寬。如果歐美的資深醫師能夠值班睡醫院，沒道理台灣的資深醫

師們就不行，畢竟，不適合醫院值班生活的醫師大可選擇自行開

業不收住院病人，不應該以此為理由要求讓專科護理師負擔如此

嚴重而可能超過其專業能力的工作，也不應該以此為理由短視地

要求開放波蘭醫學生。另一個或許可行的方式是減少醫院值班醫

師人數，加上各科專科護理師來值班，畢竟，值班醫師的主要任

務不是加強治療效果，而是隔天把病人活著交回原主治醫師的醫

療團隊繼續治療計畫，由急診值班醫師支援各科值班的專科護理

師，再加上全院一兩位主治醫師on call，應該可以勝任中小型醫

院的值班問題，但恐怕還是需要一定的評估，當然，有些病床數

少的醫院大概早已這麼做了。



　　波蘭醫學生的議題，反映了台灣社會過度偏好醫療這個行業

的文化，也反映了台灣醫療照護體系的諸多問題，包括法規、給

付制度以及醫界文化等面相，而要解決波蘭醫學生、大陸醫學生

等問題，除了針對留學國外醫師的考照制度做通盤檢討與規劃合

理的醫療人力培訓計畫，也要針對醫療照護體系的根本問題做出

逐步改革的政策，否則，只要有相關的潛在需求，就永遠會有類

似的問題發生。



　　至於，已經在波蘭取得畢業證書者怎麼辦？個人認為，不妨

開放這些波蘭醫學生經過一定的實習後，即使無法通過檢覈等外

國醫學系醫師考試，但也開放報考類似專科護理師或麻醉護理師

以及將來可能開放的外科助手等執照，以處理制度過渡時期的相

關問題，也算是善用這批多出來的醫療人力。



　　一點淺見，歡迎方家批評指教，但請勿戰開放與否的議題。

陽光。春雨。

令人心煩的梅雨季又開始了，

連日陰雨連連，讓人不由得心情也跟著鬱卒起來，

週三下午，天空逐漸放晴，心情，也跟著開朗起來，

想來，也不只是天氣的緣故。



情緒有些起伏的三月，因著許多的緣故，

像是思索著半年多來一路向前，

卻未有空停下來仔細思考的道路，

像是聽到了些令人不悅的事情。



傳統文化有它的可愛之處，但總有令人心煩之處，

像是為了所謂的祖先祭祀而要求長子非返鄉發展不可，

實則，在現代社會中，諸如祖先祭祀之類的文化即使不必完全廢除，

但這個源自農業社會的概念本身就是為了讓人民安土重遷，

以免起而反抗封建地主或者使封建地主流失勞動力，

在進入資本主義社會後，原本就該做一些修正與改良，

才能使得國家與社會進步，才不會在經濟生產方式已經改變後，

卻受限於來不及跟著改變的文化等上層結構，

使得生產力與人民的潛力無法獲得最大的發展，

如此一來，勢必減損了社會福祉的最大化可能性，

像是近年來同樣快速發展的印度，便因為受限於種姓制度殘餘仍在，

被視為較難在經濟發展上追過近年來同樣快速發展的中國，

而中國因為文革，雖然造成了許多的傷害－－一如西方的宗教戰爭，

卻也辯證地瓦解了傳統中國文化對於經濟發展的阻礙；

寒假裡，聽多祖父了關於返鄉開業之類的要求，不由得心煩起來，

老人家連我個性不適合開業都不知道，因為開業要面對社會，

而且往往必須與生活在社會傳統思維裡的各世代人群接觸－－

別懷疑，本人有些醫界同學的擇偶條件就包括「要拿香拜他祖先」！

但我從小建立的思考體系裡，那些傳統思維只是必須被打倒的封建遺毒，

頂多只能是高度調整後以適應現代社會的方式聊備一格地保留著，

當做某種讓生活多些趣味的裝飾與點綴，

又怎麼可能去貼近和了解，然後以同理心去幫忙解決呢？

然而，這樣子的同理心，是開業醫師必要的條件。

想來，以後還是少去拜訪他老人家吧，畢竟，

一個人的台北，心理上有那麼點脆弱，本就容易情緒浮動，

而原本的壓力感，早已引起免疫失調和皮膚炎，

直到最近逐漸找到適合宅男的生活方式，才有所改善，

算是親身驗證了社會支持 (social support)　有助健康的理論，

太常因為這些奇怪的額外壓力感而造成情緒上的壓力甚至發飆，

其實對心理或生理都不是件很健康的事情。



像是奇怪的重男輕女概念，明明在生物基因遺傳利益分析上，

生女兒是較為保險而有利的選擇，因為，

女兒所生的孫輩一定有四分之一是自己的基因，

但兒子所生的孫輩則要冒一定的媳婦偷情風險，

根據英國以幾個主要血型來分析的新生兒研究，

三成的英國新生兒的血緣上父親並非其母親的法定配偶，

更何況，男性有一定的冒險本能而有較大可能於生育生齡前死亡，

然而，傳統的文化似乎因為某些奇怪的傳承而只重視男性後代。

雖然沒有這方面的親身經驗，但這樣子不合乎理性的傳統文化，

仍舊令人感到無法以理智的思維去分析，聽到、讀到，仍令人不安。

至於台灣某些走「時髦女性主義」路線的女性，

一方面高喊女性主義，另方面又希望要找個多金的「新好男人」，

我只能說，著實有些虛偽，乾脆祈禱能遇上天使好了。

畢竟，自視為弱者而期待得到照顧呵護以及金錢上的依賴者，

其實早已默示地同意願意放棄其獨立自主的權利。



至於所謂的傳統文化，只能透過溝通，

透過世代的交替來逐漸地改變了，終究，

台灣不太可能真的來一次文革。



春假回家一趟，聽說了關於家鄉某些醫界人士的劣行被揭發，

而前些天，上網看新聞，卻意外看到一位朋友家裡的事件被提及，

想來，這位朋友的家族早已透過管道尋求某種公道了。

或許，上帝終究是公正的，而世事，自有其一定的道理吧。



那位朋友在上一個春天時轉述的可怕故事，

當時不忍細問事情經過，但已使我重新思考所謂的立場與意識型態，

因著另一群朋友的情誼，因著做人的道義，

這個故事只跟少數信得過的朋友和師長模糊提過，

然而，故事的基本內容，卻令我感到極度的不安與某種愧疚。

一個富裕的家庭因此傾家盪產，長子拿著僅存的金錢倉皇出國念書，

千金大小姐也瞬時間必須改變消費習慣，成了打工族，

後來擔任不同立場政治人物的助理甚至參與地方服務處工作，

這位朋友的老闆後來擊敗與那某人同黨、派的候選人當選縣市長，

可惜的是，那位被擊敗的候選人，社會上、地方上的風評其實不惡。

事過境遷，這位朋友說得雲淡風清，說也是一種成長的體驗，

但對我而言，卻有著一種令人暈眩的震撼力，

當時，沒有勇氣向這位朋友提起自己曾經的另一段經歷，

卻開始思考著，也許，所謂的立場與意識型態都是人為的，

也不過就是為了特定的利益在說話，甚至是做為一種掩飾，

而愈是強調立場與意識型態的，往往，

也就是愈沒有其他值得尊敬之處的人，只能靠此博取支持吧。



後來，終於體會，知識份子的當為與不當為，

所謂的立場與意識型態應該只是次要的，

知識份子，終究該在一定的理性基礎上，

思考社會現象與國家政策的合理性與改進可能性，

以尋求公義而人道的國度與政策，

知識份子可以在政客以禮相待時竭智為其擘劃各種政策，

所謂以眾人待之者，以眾人報之，以國士待之者，以國士報之，

但不應成為政客的傳聲筒，或為政客搖旗吶喊。

至於所謂的立場，應該只是做人的基本道理與道義，

像是保守祕密，像是對於幫助過自己的朋友不論立場都要感恩，

而不是把自己陷入政客刻意創造的對立裡。



前陣子，順著自己的一些閱讀，思考了所謂的兩岸問題，

本來只是一個自己熟悉領域以外的額外思考，

沒想到，卻引來一位老友的情緒反應，後來才理解到，

在台灣這個經歷百年反共教育的島嶼，不論藍綠，

這都是個有些禁忌的話題，甚至必然有些情緒，

能夠不受反共教育影響，自由地思考的畢竟是極少數，

因此，這些反應應該視為是合乎台灣常模的。

然而，我還是認為，不論任何立場，

面對強大而與台灣有著高度文化關係的中國，

採取情緒性的對抗姿態是極為危險而不負責任的，

愈能夠溫和地長期互動互信，對台灣愈是有利，

而在談判最後的政治地位安排時，在統獨這個連續光譜上，

愈能理性地長期互動，愈能取得接近獨立自主那端的結果。

但這就是留下文字給將來的歷史發展證明了，

既然這個議題有情緒性，而又不是我最關心的領域，

也許之後還是少說，以免又引來老友的情緒。



昨天上課，猛然想起自己的期中教學調查沒填，

而這學期就因為上學期沒填，社會流病只能請老師加簽，

下午也就利用時間上網填了，寫著寫著，

靜靜地想著自己走這段路的初衷與理想，

想著自己的　role model　究竟為何，

一位朋友正在旁聽的　Jared Diamond　是一位，

他那些縱橫自然科學與社會科學的著作總是令我韋編三絕，

而到偏遠的　Upper Silesia　調查疫情的外科醫師 Rudolph Virchow，

他的學術與社會經歷，以及他對社會弱勢的關心，

則是當初在結束那年的社會經歷回到學校後，給了我最多啟發的一位。

這兩位學者都整合了許多不同的領域，開創了有趣的新視野，

總是令人在讚嘆之餘，不由得興起「有為者亦若是」的想法。



於是，心情漸好的春日，不論晴雨，

繼續，走自己的路，而考試完後，

也該來處理夏日旅行的諸多事務性工作了。